会員登録申込書

特定非営利活動法人　日本ライフサポーター協会 （返信用ＦＡＸ送信用紙）

申込年月日	平成　　年　　月　　日
団　体　名	・
氏　　　　名	・
役　　　　職	・
住　　　　所	〒
連　絡　先	ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ−ｍａｉｌ
会費の種類 年　会　費	□正会員　（□個人　　□団体） 　年会費　　１０，０００円 □賛助会員　（□個人　　□団体） 　年会費（個人）　　１口２０，０００円　×　　　　口 　年会費（団体）　　１口５０，０００円　×　　　　口 （※賛助いただける口数をご記入ください）
銀行口座	振込口座　トクヒ）ニホンライフサポーターキョウカイ みずほ銀行麹町支店　普通預金　口座番号　８０７１３１０ 特定非営利活動法人「日本ライフサポーター協会」 　　　　　　　　理事長　　奥　　典　之 (注）会費は、３０日以内に上記の口座にお振込みください。
事　務　局	〒１０２−００８３東京都千代田区麹町４−５　桜井ビル　６階 　　　電話　０３−３２３０−０８４５ 　　　ＦＡＸ０３−３２３０−３０９０ 　　　E-maile:info-lsa@e-jimukyoku.org
手　　　　続	上記の申込書の「関係項目」にご記入の上、本用紙をＦＡＸ または郵送してください