WELCOME TO アポ・ケアーズ
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山鳥さとよのケアマネ日記 その7
(2007年2月25日)

(・・・その6からのつづき)

 本日、最後の訪問先はNさんだった。背骨が変形し、突出した部分に、数カ月前、褥創ができ痛くて眠れないというので、睡眠障害改善剤が就寝前に処方されたのを、私が持参し、その場でしっかり服薬指導したつもりだった。

 翌朝、ヘルパーが朝食の準備に訪問すると爆睡中という。脈はあり呼吸もしているが耳元で呼んでも揺すってもまったく目を覚ます気配がないともいう。これはまずいと、そのヘルパーに分包した薬の数を調べてもらったところ、案の定、寝る前の分が3つなくなっているという。「すぐ主治医に電話し状況を報告し、救急車を呼ぶべきか、寝たまま車椅子で病院へ連れて行くべきか、起きるまでそのままにしておくか、指示通りにされたい」と伝えた。

 結果は、病院へ車椅子もろとも2カ月留め置かれたのである。この事件に懲りて退院してからは寝る前と書いてある薬は飲まなくなってしまい、ほとんど残薬になっている。そのためか、最近、胃痛や胸焼けを訴えたり、前よりも元気がなくなりデイサービスへ行きたくないといい出したりしている。

 そこで主治医にお願いし、就寝前服用とされていた、H2ブロッカー、消化器機能改善剤、抗うつ剤を夕食後の薬剤と一緒に分包することになった。今日は、就寝前のをなくしてから2度目の14日分の処方せんだ。Nさんは、毎日1日分ずつヘルパーが服薬カレンダーに差し込んでくれるよう頼んであるから、このごろはとても安心だ。

 Nさんは時々酸素吸入が必要だというのに、部屋に入ると煙草の煙が充満しており、こちらが呼吸困難になりそうだった。すぐに換気のため窓を開けさせてもらい、ドアには車椅子を挟んで閉らないようにし、実習生のKさん共ども咳き込みながら服薬カレンダーを調べた。右下の使用していない場所に、どういう訳か夕食後の分が2包残っていたので本人に尋ねると「飲み忘れた」という。私が今日訪問することを予め知っているヘルパーが、帰る直前にそこへ残薬をまとめておいたのだろう。夕食後の分を飲んだのを忘れて余っていた分をもう1度飲むと危険だから、Nさんに承諾を得た上で残薬2包は持ち帰って処分した。

 (この項終わり)
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山鳥さとよのケアマネ日記 その6 
(2007年2月25日)

(・・・その5からのつづき)

 2軒目の訪問先のAさんは、いつもは夫婦二人暮しだ。夫は痴呆性老人の日常生活自立度は正常で、普段は夫が妻の薬の管理をしていたのだが、数日前、風邪をこじらせ急性肺炎で入院してしまった。病院へ様子を見にいったヘルパーが、「妻の薬が心配だ」と夫がいっていたと報告にきたので、すぐ居宅を訪問して見た。

 するとAさんが通院中の、分業をしていない大病院からの大量の薬が棚に乱雑に積み上がっていた。ヘルパーの話では、Aさんの妻は、仏壇の供物はちょっと目を離した隙にすぐ下げて食べてしまうし、「明日の分ですよ」といって冷蔵庫へ仕舞った食べ物はヘルパーが帰るとすぐ取り出して食べ始めるという。すごい食欲だ。ひょっとすると、血糖降下剤を飲んだのを忘れて何回も続けて飲んで、低血糖状態の異常空腹感になっているのではないか。

 危なくていられないから夫の入院中、往診医と訪問看護師に週1回ずつ交互に入ってもらい血糖値の管理をお願いしておいた。本日、往診医からの処方せんをヘルパーが持ってきて、処方せんの備考欄に「薬剤師居宅療養管理指導」「1包化」とあったので、やっと晴れて私が居宅での薬の管理ができるようになったのだ。これで安全性がかなり高まる筈だ。

 Aさん夫婦は生活保護を受けており、1人6万円程度の生活費しかないから、1万円もする上等な服薬カレンダーを購入する余裕はないに違いない。仕方がないから、実習生のKさんに頼み、切り取ったダンボール紙にビニール布をホチキスで止め、どうにも見栄のしない服薬カレンダーではあるが、ないよりマシと壁に下げてもらい、持参した分包薬を2週間分差し込んだ。だが心配だから、しばらくは毎日、Kさんに見にきてもらい報告してもらう予定だ。


 (この項、つづく・・・)

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山鳥さとよのケアマネ日記 その5
(2007年2月25日)

(・・・その4からのつづき)

 M薬大からの薬局実務実習生Kさんには、昼までにこれまで通りのルーチン業務の清掃、初めて処方せんを持参された方の薬歴簿作成、オンラインでの欠品発注などをしてもらい、その間に私は、Kさんが本日提出した昨日についての実習レポートに目を通し、コメントを書き入れ印を押した。併行して、来店客の合間に本日午後薬を持参して訪問する予定のSさん、Aさん、Nさんの薬剤の1包化作業を行った。

 Sさんは、骨粗鬆症治療剤、抗癌剤、ステロイド剤、向精神剤など、起床時1剤、朝食後7剤、昼食後4剤、夕食後5剤、就寝前2剤を1包化し、酸化マグネシウム2gを分3、別包とした。

 Aさんは、経口血糖降下剤、降圧剤、利尿剤など、朝食前1剤、朝食後5剤、夕食前1剤、夕食後4剤、就寝前2剤を1包化した。

 Nさんは、抗パーキンソン剤、降圧剤、抗潰瘍剤など、朝食後4剤、昼食後2剤、夕食後5剤を1包化した。

 作業中、来店客など他の仕事が挟まると、どこまで作業が進んでいたのか分からなくなるので、とても困った。

 この方々の1包化や「薬剤師居宅療養管理指導」の必要性は、ケアマネとしての訪問時、服薬についての危険性を強く感じたため、主治医に報告書を送り、以後の処方せんに「薬剤師居宅療養管理指導」の指示を記述していただくようにしたものだ。3名の方はいずれも独居で中度から軽度の認知症があり、服薬にノンコンプライアンスが起きるとまずい薬剤が多いので、居宅訪問時、残薬や食物との食べ合わせその他、気になる点を主治医に報告しなければならない。

 本日は、この3軒の訪問にM薬大のKさんを同行し実務実習してもよいか、3名の方々には昨日電話でお願いし承諾を得ておいたのだ。3名とも実に理解のある方ばかりだ。

 自転車で先ずSさん宅へ伺った。早速、箱型の服薬カレンダー内の残薬を確認して、持参薬を補給し、さらに薬学的管理も行った。Sさんは直腸癌による人工肛門造設をしており、ストーマ用具の蓄便袋の補給もしなければならない。私がSさんを担当する業者として自治体へ届けてあるからだ。この秋からは「障害者自立支援法」が改正され、「ストーマ装具給付事業」は「日常生活用具給付等事業」に移行するため、「給付申請書兼課税状況確認同意書」を役所に提出しなければならず、必要事項を記入した書類と次回の補装具交付券とともに、このとき預かった。前回の交付券分の残品を補給しながら、正しく装着されているか、衛生状態はどうか、取替え回数はどうかなど、実際に装着状態を見せていただきながら確認した。実習生のKさんは「薬剤師がこんなこともするのか」と驚いていた。数日前、Sさんを担当している訪問看護ステーションから「看護師が訪問したら室内がガス臭いので調べると仏壇横のガス栓が開いていてガス漏れを起こしていた。換気をし、とりあえずガムテープで固定しておいた。ケアマネさん、危険のないよう後をよろしく」といわれていたので、ガス栓の安全確認を行った。またアパートの管理人がいたので、ガス栓を安全なものに取り替えてほしいと頼んできた。ともかく世間では高齢者の家庭のことは、何でもケアマネ頼みなのだ。 

 次いで、Aさん宅へ伺った。

(この項、つづく・・・)

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山鳥さとよのケアマネ日記 その4 
(2007年2月25日)

 某月某日


 今日は、M薬大より委嘱された4年生1名・Kさんの2週間薬局実習の4日目だった。同大学からは、1カ月ほど前、学長名で非常勤講師の委嘱状が届いていた。毎年のことだが責任重大で身の引き締まる想いだ。またK薬大からはKさんの実習の前に、本日朝一番で早期体験実習生2名が見学に来る予定もあった。忙しいことだ。だが、ひとときでも薬局のスタッフの平均年齢が下がるのはうれしいことだ。こちらまで心が若返る気がする。

 学生さん達の指導の準備として私も研修を受け、日本薬剤師会から「薬学生実務実習受入施設証」、都道府県薬剤師会から「実習生指導薬剤師認定証」をもらい、受け入れ体制を少しは整えたつもりではいるが、毎回ハプニングが起き冷や汗を掻いてしまう。

 さて店のシャッターを開けるや否や、男女2名のにきび華やかな1年生がやってきた。親が無理して買い与えたか真新しい社会人スーツ姿だ。学校で散々いわれてきたと見え、やけに礼儀正しい。こちらまで妙に畏まってしまった。ウチへ来る前は病院見学と一般薬局で自家製剤やネットで情報を取り入れる作業を見学したといい、ウチのあとは門前薬局の予定という。

 病院薬剤師は最近、癌治療やら感染防御やらの専門薬剤師が活躍をし始めているが、開局でも学薬や薬局の実務経験が5年以上あれば、その先のキャリアであるビル管(建築物環境衛生管理技術者)国家試験、ケアマネ(介護支援専門員)地方試験が受けられる。これらの資格を用いた業務はいずれも、それまでの薬局業務と異なり、仕入れ支払いがないので助かるのだ。

 折角ウチを見学先として選んで下さったのだから、ウチの特色として、ビル管とケアマネを取り上げ、その実際を垣間見ていただこうと種々の資料を取り出した。

 ビル管では、私が管理している、不特定多数の人が出入りする1万平米以上の大規模建築物について、必要帳票、報告書、出入り業者の作業前後の現場写真、構内外の環境衛生維持記録、内蔵している50米温水プールの排水口の清掃状況と安全柵の取り付け状況などを説明した。

 次いでケアマネの話に移した。薬剤師出身の特色として、薬の副作用が原因で介護度が上がっているのでは、と考えたくなる人に訪問現場でしばしば出くわす。 それに、大病院から直接、あるいは門前薬局から長期投与されている人は、居宅での服薬管理がいい加減になりやすい。独居で認知症となればコンプライアンス(編注:規則正しい医薬品の服用遵守)は無茶苦茶だ。私はこのようなときは、親類縁者を探し出し重要事項を説明の上、薬剤師居宅療養管理指導契約を結び、往診医や訪問看護師その他の必要スタッフを紹介し、担当者会議を主宰し、在宅療養を支えていると最近の事例を基に説明した。
 話が終わり、2名が帰ると入れ違いに2週間の薬局実務実習4日目になるM薬大のKさんがやってきた。

(この項、つづく・・・

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山鳥さとよのケアマネ日記 その3 
(2006年8月2日)

 

(・・・その2からのつづき)

主治医は、Iさんが病院で造設したボタン胃瘻(いろう)2カ月前、目を離した隙に行き成りむしり取ってしまい、注入中の経腸栄養剤が腹腔や血中に流入し病室が修羅場になった経験で「中心静脈栄養方式なら1日1回の輸液補給と2カ月1回の注管交換のための12日の入院があればよく、仮に本人が嫌がって点滴管を抜去しても穴が小さくダメージが少ないからIVHのまま居宅療養に移っていただくしかない」と説明した。

これに対し往診医は「IVHは栄養成分や濃度が限られ、しかもぶどう糖の血中濃度が一定する結果、食欲が湧かなくなり、長期使用すると消化機能を失って永久的に経口摂取や経腸吸収ができなくなる。それでは体調が衰弱するばかりだ。できれば胃を再度造設してから退院させた方がよい」。

主治医「当院の技術では2度目の胃造設は無理だ。それに入院中、ことに人員の少ない夜間、胃を抜去されたとき対応できない。再造設は技術力と設備のある大病院へ転院して行っていただくしかない」。

ケアマネ「家族の望む特養は、胃なら受け入れるところが多いが、貢任が重く手間のかかるIVH患者の受け入れは極端に門が狭い。ペッドがなかなか空かないだろう」。

侃侃諤諤の討論の末、結局とりあえずIVHで退院するが、豪族の要望「近い将来、特養入所」を尊重し、また往診医の意見を入れ、大病院のベッドが空くのを待ち転院させてもらい、胃再建手術を受けた後、長期の居宅療養を続けるという案にまとまった。

福祉用具貸与事案所へは、病診の両医師の指示に従い、点滴支柱、点滴ポンプと付属部品等をその場で早速依頼し、また必要輸液は私が薬剤師居宅療養管理指導をしながら供給することになった。その後直ぐ、それぞれが用意して行った利用契約書を家族と取り交わした。初回の輸液については、そこで主治医から薬剤師居宅療養管理指導の記述を備考欄に入れた処方せんを発行してもらい、家族から預かった。

さらに往診医から訪問看護師へは看護手順、回数、時間等、訪問入浴のスタッフ看護師へは毎週1回、作業前にバイタルサインに注意すべきことと清拭時の注意の入った指示書が渡され、訪問介護のヘルパーへは環境管理と褥瘡(じょくそう)への注意等、それぞれに細部の指示がなされた。

これだけの話をまとめるのに2時間以上かかった。事前折衝、問い合わせ、書類の整理と準備、その他の世話を合わせると、この利用者に関して30時間はかかったろう。それでも入院中は医療保険だから、介護保険下で働くケアマネは何の報酬も得られない。

(ボヤキ……結局Iさんは、月が明けてから退院されたので、最も世話量の多かった前月は、ボランティア活動に過ぎなかったことになった。)

(この項終わり)

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山鳥さとよのケアマネ日記 その2 
(2006年5月18日)


 (・・・その1からのつづき)

 今日は月末が迫って何かと忙しい日なのだが、昼過ぎから店を留守にしなければならない。地域中堅のT病院のケアカンファレンス室で、ケアマネジャーとして退院間近のIさん(
94歳男性、要介護5)の担当者会議を主宰する必要があるからだ。

昨日までのアポイント調整では、この日でないとIさんの在宅介護に係わる大部分の人が集まれないというのだ。主宰者が遅刻しては見っともないから、早めに店を出た。昨日までに、居宅での主介護者になる娘さん、T病院の主治医、主任看護師、ソーシャルワーカー、退院後の医療を頼んである往診医、訪問看護事業所所長、訪問入浴事業所看護師、福祉用具貸与事業所担当者、訪問介護事業所所長には予約をもらっている。各員の日程調整が大変だったが、ともかく定刻に忙しい仕事の合間を抜け出して全員が集合し、とりあえず名刺のやりとり、挨拶がそこそこに終わった。

Iさんは4カ月前、風邪をこじらせ重度の肺炎となり、酸素最大量吸入、各種抗生物質の併用で命は取り止めたが、生活意欲とADLの低下が奢しく寝たきりになってしまった。入院中、認知症が進んだが腕力だけは能力が残存しているため、飲水、食事、リハビリは全て手で払い除けるなど拒否的で、上半身の定置針はすぐ抜去してしまう。そこで止むなく手の届かない大腿静脈からIVH輸液を24時間点滴している。しかし「これ以上の医療継続は健康保険上でき兼ねる」と、家族は病院から退院を迫られているのだ。

「病院でさえ手が掛かって大変なお荷物を家に届けられては、糊口を癒すための家業もあるし、このままでは共倒れになってしまう」と家族は、特別養護老人ホームのベッドの先客が旅立たれて空くのを首を長くして待っている。その日はいつ来るかは分からないので、とりあえずは家に引き取らねばならない

(つづく・・・)。

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山鳥さとよのケアマネ日記 その1 
(2006年4月15日)

 今日は、介護支援専門員現任研修(専門課程3日間)の中日だ。遅刻・早退は欠席とみなされる上、会場まで小1時間はかかるから眠い目をこすりつつ早めに家を出た。

宿題として配布されていた演習事例に基づき、会場で各自がケアプランを作り、5〜6名ずつの班に分かれ、グループ討議を経てひとつにまとめ、代表を1人決め発表するというのが、今日の主な演習スケジュールだ。

 さて、事例の利用者K子は71歳、身長142cm、体重68kg、高血圧、高脂血症、変形性膝関節症で、資料中の第6表(居宅介護支援経過)には『担当ケアマネが訪問するといつも「だるい」といって横になっている』とある。主治医意見書には「服薬にて持続的疼痛軽減している。降圧剤服用中」とあり、高脂血症については、総コレステロール250mgdlあるのに「食生活と運動療法が望まれる」とあなた任せである。体重kg÷身長uを計算すればBMI値33.7で超肥満体だ。これでは膝が持たない。医師が半分見放したとなれば、患者は仕方ないから減量に役立つといわれるものを色いろ試すのが常だ。紅麹エキスなども必ず加えているだろう。医師には当然、告げないから、意見書には出てこない。

 意見書中の「投薬内容を含む治療内容」に投薬中の薬剤が省略されているから想像するしかないが、察するに湿布薬や内服消炎鎮痛薬の両薬の主成分はNsaidsに違いない。Nsaidsには、共通して眠気や倦怠感を現しやすい。2剤併用により副作用は強くなる。早朝高血圧の人が、遅い朝食の後降圧剤を服用すれば、昼過ぎごろから低血圧気味になり、めまいや不快感が起きるので横になりたくなる。さらには紅麹の成分モナコリンKなど、HMGCoA還元酵素阻害作用を持つものは、健食とはいえ横紋筋融解作用を現すかも知れず、そうなれば筋痛や虚脱感は一入(ひとしお)だ。もし居宅療養管理指導や訪問薬剤管理指導で薬剤師が関与していれば、居宅訪問時ピピーンときて先ずはチェックを入れる事柄だ。

 訪問調査の記述から、副作用による自立度低下が疑われるのに、肝心の投薬内容の記述がない。欠落部分を埋めるべく認定係が医師へ疑義照会などの努力をせず、手数料を満額支払ったとなれば、保険料のタレ流しではないか。その場合でも認定審査会委員に薬剤師が加わっていれば、合議の時点で副作用や服用方法の誤りを指摘し、介護保険証の審査会意見欄に「薬剤師居宅療養管理指導」を記入するよう提案しただろうに、いなかったのだろう。救いようがない。架空事例ならよいが、本当なら実に気の毒なケースだ。

 とまあ、こんな発言をしてみたが、講師をはじめ会場の誰も意味が分からず議論が噛み合わなかった。薬剤師ケアマネも参加している研修会なのだから、担当者はよく調べてもっとピシッとした事例を持ち出すべきだ。
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