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診療時はプリントアウトしてお持ちください

Q 1 お名前を苗字のみお書きください
Q 2 ご希望の歯科医院名をお書きください
Q 3 どうされましたか?
むし歯の治療がしたい
入れ歯を作りたい
歯の清掃をしてほしい
検査、その他
Q 4 痛みはありますか?
ある
ない
Q 5 薬を飲んで副作用を起こしたことはありますか?
ある
ない
Q 6 特異体質やアレルギーがあるといわれたことがありますか?
ある
ない
Q 7 麻酔注射で何か異常があったことがありますか?
ある
ない
Q 8 女性の方で
妊娠中
妊娠の可能性がある

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ご希望の歯科医院のみに通達いたします。

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また予約に電子メールを採用していない歯科医院もございます
その場合は会よりお返事いたしますので、直接歯科医院にお電話ください。