介護用品の志水商会通信販売ご注文承りフォームFAX用
ここまでお進みいただきましてありがとうございます。
このフォームは印刷してファックスでご注文する際にお使いください。
また、選択個所は丸でかこんでご記入ください。
FAX注文番号:048(684)5193(24時間受付)

◆商品名1:  

◆数  量:


<ご注文の商品に指定の必要な場合、ご記入ください>
◆サイズ:     

◆カ ラー:

◆商品名2:    

◆数  量:


<ご注文の商品に指定の必要な場合、ご記入ください>
◆サイズ:           

◆カ ラー:

◆商品代金のお支払方法:(丸で囲んでください) 
 郵便振替  銀行振込  代金引換  クレジット決済(VISA・MASTER・DC・DINNERS・JCB・AMEX・UFJNICOS)

◆お客様のお名前 : 

◆お客様の郵便番号: 〒

◆お客様のご住所:   

◆お客様の電話番号:  

◆お客様のメールアドレス: 

【お届け先】(上記のお客様のご住所と商品のお届け先が異なる場合に、ご記入ください)

◆先方様郵便番号:〒

◆先方様ご住所:   

◆先方様お名前:   

◆先方様電話番号: 

◆プレゼントカードの添付:    あり   なし

◆ご意見、お届け日の指定や商品についてご質問等ございましたら、ご自由にお書きください。
 また、プレゼントカードの添付を選択された方はカードに記入する文章をお書き入れください

志水商会トップページへトップページへ