介護用品の志水商会＋カタログからのご注文

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介護用品のカタログをお持ちの方はこちらからご注文ください。
折り返しご提供価格と納期をお知らせするメールをお送り申し上げます。

１）カタログをお選びください。

・カタログ名：

・上記以外の
カタログ

＊その他をお選びの方はカタログ名をご記入ください：
(出来るだけ対応できますよう努めておりますが対応できない場合はご容赦くださいませ）
カタログ(メーカー)名：

２）ご注文商品について

商品番号：

商品名１：

数量：

サイズ・カラー(あればご記入ください）
サイズ・カラー：

備考：

商品番号：

商品名２：

数量：

サイズ・カラー(あればご指定ください）
サイズ・カラー：

備考：

商品番号：

商品名３：

数量：

サイズ・カラー(あればご指定ください）
サイズ・カラー：

備考：

３）お名前とお届け先をご記入ください

お名前：

様

ご住所：

お電話：

MAIL：

　■ご注文者様とお届け先が別の場合はお届け先をご記入ください
　(納品請求書はご注文者様へお送りいたします)

お届先お名前：

様

お届先住所：

お届先電話：

４）お支払い方法をお選びください(代金引換以外は後払いです)

郵便振替	振り込み手数料弊社負担・製品と郵便振替用紙を同封します
銀行振込	振り込み手数料お客様ご負担・振込口座をご案内します
代金引換	別途代金引換手数料315円を申し受けます
クレジット決済	（VISA・MASTER・DC・DINNERS・ＪＣＢ・ＡＭＥＸ・ＵＦＪＮＩＣＯＳ）後ほど決済専用ページをメールでご案内申し上げます。
決済方法：

６）お届けについて時間指定・ご希望・ご感想はこちらへ