ASA 水戸けやき台店 プレゼントご応募用紙 （FAX送信先 029-248-7134）
平素はASA 水戸けやき台店をご利用頂き、誠に有難うございます。
プレゼントのご応募を、下のフォームよりお受けいたします。
各項目にご記入のうえ、【送信ボタン】から送信するか、【印刷ボタン】で印刷し、ファックスでお送りください（FAX送信先 029-248-7134）。
お名前
フリガナ
お電話番号
郵便番号
ご住所
ご希望のプレゼント
ご意見・ご要望など
メールアドレス
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
※記入がすみましたら、下の何れかのボタンを選んでクリックしてください。