心房細動発症前の治療について：
最近の循環器内科の心房細動に対する治療方針の趨勢は発作性心房細動に対し、内服治療をせずに、いきなりアブレーションを行うようになっており、そうした治療を行う医療施設も乱立気味です。しかし、私の経験では、心房細動の前駆所見の一種である多発性上室性期外収縮(mPAC)の段階でVaughan
Williams Class IC薬(Class IC)の服用をすぐ始めることにより心房細動に至らない症例を経験しており、初めての心房細動(発作性心房細動)の診断段階でも抗不整脈薬(Class
IC)を服用すればアブレーション治療を受けずに済むことが分かってきました。右鼠径部からのカテーテル挿入、心房中隔穿刺、左心房内部の焼灼などを受けたくない人は、mPAC、心房細動を早期発見し、すぐに薬物治療を開始すれば洞調律に戻せます。世界のこれまでのガイドラインは、心房細動の完成形になるまでじっくり待ってから薬物治療を始めていたので治療成績が悪かったのです。(心房細動が心房細動を産む:
Atrial fibrillation begetts atrial fibrillation: 山羊の実験で、発作性心房細動を持続させると永続性心房細動になる)という現象があり、ヒトでも持続性心房細動の完成を待っていると心房細動が永続化してしまうのです。従来の不整脈治療のガイドラインではPACは治療推奨の対象外と扱われていました。mPACや発作性心房細動は、弱った心房の悲鳴と考えるべきです。持続性心房細動の診断が確定するまで発作性心房細動が治まるまでのんびり待っていると永続性心房細動に移行するヒトの現象と同様であり、抗不整脈薬で発作性心房細動の段階で洞調律に戻せば永続性心房細動への移行を抑えることを意味します。アブレーションが早期の心房細動に行えば洞調律に戻せるのは抗不整脈投与と同じ原理と思います。すなわち、PACや早期の心房細動(発作性心房細動)は診断したらすぐに治療を行えば進行が止まり、危険なアブレーションを受ける必要が無くなります。アブレーションは発見が遅れて完成形になり、薬物治療で手遅れの心房細動に行えばいいのです。
A. 上室性期外収縮の出現。そのまま、経過観察のみ。
B, 1年1ヵ月後 発作性心房細動になった。
C. ピルシカイニド服用後 心房細動は治癒した。 4年８ヵ月間 洞性整脈を維持している。
そもそも肺静脈隔離を目的とするablationは論理的に正しいのでしょうか？
ablationが始まった根拠は1998年頃の肺静脈根部(スリーブ)に電気spike を起こす部分があり、そこからの電気的刺激で心房細動が起こるという現象の発見でした。spike
部位のピンポイント ablationによる成績が不良であることから、スリーブから心房壁への電気伝導を遮断するために肺静脈の周りを円周状に焼灼する肺静脈隔離という物理的手段が行われるようになりました。物理的手段として高周波焼灼、冷凍バルーン法、温熱バルーン法などを経て、左心房に接触する臓器である食道、横隔神経などへの損傷が少ないとされる短時間-高電圧-強力電気パルスをカテーテルから照射するpulse
field ablation 法(PFA)が2025年から新しい手段として採用され流行してきました。
しかし、心房細動と聞けば、医療関係者であればすぐ僧帽弁狭窄症を思い浮かべます。弁膜症でない人に発生する心房細動は全く別物なんでしょうか？心房細動を弁膜症性と非弁膜症性に分ける病名分類がありますが、前者は弁狭窄による左房圧負荷の上昇、すなわちafterloadの上昇、それによる壁の拡張による変性が急激に進みます。一方、後者は高齢者、高血圧症に発生が多く高齢による心房筋の変性や心不全の進行によって徐々に発生します。左心房のゆっくりと進む左房afterloadの上昇は同じメカニズムと考えられます。前者は後者のビデオ早送り現象と言えます。
肺静脈根部に 異所性beam を出す部位があり、それが左心房に伝わり心房細動が起こる。それならその beam が左心房に伝わる経路を電気焼灼で切断すればいい--と安易に考えてしまい、世界中が戦略としてその方向に向かってゆき、戦術としての手段はいろいろ変更され、今日に至っています。しかし、100％の治癒率に至っていません。最近採用され始めた
PFAはそもそも左房食道瘻などの合併症予防の目的で行われるようになったもので、戦略としての電気回路の遮断という目的は同じです。最新の永続性心房細動の治験成績は
56% しかありませんでした(文献)。ほぼ半分の治療成績で、がっかりさせられる結果でした。安全性の戦術は整ったとしても戦略そのものを考え直す必要があるのではないかと誰しも思うはずです。それとも次の戦術はあるのでしょうか？
ちなみに、「PFAが使えるようになれば、肺静脈の奥までアブレーションできる」と講演中にはしゃぐアブレーション医がいました。肺静脈狭窄の合併症を知らないかのようで、心配になります。
文献. Pulsed Field Ablation as Initial Therapy for Persistent Atrial Fibrillation.
Wazni O.M and Others. N Engl J Med 394:24 JUNE 25, 2026:2407-2418.DOI:
10.1056/NEJMoa2600929.
肺静脈 sleeve の ectopic beam は補充収縮の先天的ペースメーカーである可能性が高い
心臓の刺激伝導系は、洞房結節から房室結節、His束、左右の脚、そしてプルキンエ線維へと伝わり、心臓の筋肉が収縮します。洞房結節に機能不全が起こると、房室結節がペースメーカーを代行し、心臓の補充収縮を行い心拍を保つように安全装置となっています。房室結節が機能不全となれば、その遠位の伝導経路がペースメーカーを代行し、fail
safeを備えています。肺静脈スリーブの異所性 beamは、元々生まれつきに備わった補充ぺ‐スメーカーのようなものであり、変性して統合的収縮機能を失った心房の収縮を代行するように顕在化したものであろうと推測される。そうであるならば、かろうじて心拍を保とうとする補充する組織を悪者として攻撃するのは、はたして心臓にとって正しい行為なのでしょうか。とりあえずの治療結果が論理を駆逐していると言えないでしょうか。
心房細動の前駆的異常心房心電図現象(subclinical atrial fibirillation, high-rate episodes)がペースメーカーやICD(植え込み型除細動器)が挿入されている患者で見られることが知られている。心房細動になる前兆と言えるこのような現象が非侵襲的に診断できるとより早期の心房細動発生メカニズムの解明につながると思われる。
ガイドラインが医者の治療を妨げている背景
(高齢女性が自分の頻脈性不整脈について新聞の医療相談欄へ投稿している例)
下の新聞記事(在京大手新聞社)は2022年の医療相談に対する専門医の回答です。70代の女性が、夜中に頻拍が起こり、かかりつけ医でホルター心電図検査を受け、上室性期外収縮なので心配ないと言われたが不安で、専門医に新聞紙面で医療相談をしています。
この回答の要旨は、「不整脈の診断名は上室性期外収縮であり、心配はなく、治療は要らない。ただし、上室性期外収縮の多い人は心房細動になりやすいので注意したほうがいい、かかりつけ医の言うとおりにしていればいいですよ」と回答しています。ごく普通の意見です。一般の臨床医は、誰もが納得する内容です。普通の新聞記事として読み捨てられるものでした。
しかし、著者はこの記事が気になり、切り取り保存しました。
この相談者はこの回答で何か得たものはあったでしょうか？自分の苦痛を解決してくれる回答だったでしょうか？
相談者は心房細動になったらどうするのかではなく、現在の苦痛をどうしたらよくなるのかを教えてほしかったのだと思います。すなわち適切な論旨の回答にはなっていないことが分かります。それは何故なのか？著者は当時から現在までの不整脈治療ガイドラインに「上室性期外収縮は治療しなくていい。治療するのは適切ではない」と規定されていたからだと思います。
たとえば、米国の心臓病学会の不整脈ついての規約に、そもそも、上室性期外収縮は不整脈の疾患名の項目に入れられていませんでした。その理由は、健康な人に24時間ホルター心電図検査を行うと、高頻度で上室性期外収縮が検出されること、心臓の構造に異常が無い限り、直接命に係わる危険性がほぼないので、治療指針を明記すべき深刻な疾患とはみなされないとの見解による。
著者は、健康な人に生ずる単発の上室性期外収縮と心房細動につながってゆく高齢者や高血圧患者に発現する上室性期外収縮とは意味が異なると思い、高齢者の上室性期外収縮は治療すべきだと考えました。自分の経験で、上室性期外収縮を示していた患者が後に心房細動になった事例を数件経験していたからです。このことが著者の2024年の論文(5)を書いた動機です。ガイドラインは一般の臨床医には有用なものではありますが、盲従すると進歩を妨げるものにもなります。
心房細動は発作性、持続性、長期持続性、永続性などに分類されていますが、これらは通常の体表心電図によるものであって、もっと細かいstageの心房変性が読み取れる医療技術が進めば、早期治療により治療成績がよくなると信じている。
